Cobertura ANS para tratamento fora do rol: como funciona em 2026
Resumo executivo: a discussão sobre a obrigatoriedade de cobertura, pelos planos de saúde, de tratamentos não listados no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) foi uma das mais relevantes do direito à saúde na última década. Em 2026, o cenário é de maior segurança para o paciente — resultado direto da Lei nº 14.454/2022 e da consolidação de um novo posicionamento do Superior Tribunal de Justiça aplicado em julgamentos de 2024 e 2025. Este artigo explica, com base em legislação e jurisprudência atualizadas, como funciona hoje o direito à cobertura de procedimentos e medicamentos fora do rol da ANS.
1. Histórico: do rol taxativo ao rol exemplificativo por lei
Até meados de 2022, havia intenso debate judicial sobre a natureza do rol da ANS: ele seria taxativo (uma lista fechada que os planos deveriam seguir estritamente) ou exemplificativo (uma lista de cobertura mínima, que não excluiria outros tratamentos necessários)?
Em junho de 2022, o STJ havia firmado o entendimento de que o rol era, em regra, taxativo, no julgamento do EREsp 1.886.929/SP, gerando grande insegurança para pacientes que dependiam de terapias inovadoras ainda não incorporadas pela agência.
A resposta do Poder Legislativo foi rápida. Em 22 de setembro de 2022, foi sancionada e entrou em vigor a Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) para estabelecer, de forma definitiva, que o rol da ANS é uma referência de cobertura, mas não limita o direito do paciente a tratamentos não listados que preencham critérios técnicos objetivos.
2. A Lei 14.454/22: os critérios objetivos para cobertura fora do rol
A Lei 14.454/22 superou a controvérsia ao criar critérios objetivos para que um tratamento fora da lista seja de cobertura obrigatória. Foi acrescentado o § 13 ao art. 10 da Lei 9.656/98, definindo que basta o cumprimento de um dos seguintes requisitos:
Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no caput deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:
I — exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
II — existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
Essa mudança legislativa foi descrita pela doutrina como uma reação direta à decisão anterior do STJ, pacificando o tema em favor do consumidor:
"A Lei n. 14.454/2022 constitui reação legislativa à decisão do STJ proferida nos EREsp n. 1.889.704/SP, ao diminuir as exigências para superação da referência básica de cobertura para os planos de saúde."
3. A posição atual do STJ: alinhamento à nova lei
Após a promulgação da Lei 14.454/22, o Superior Tribunal de Justiça passou a aplicá-la em seus julgamentos, consolidando o novo direito dos pacientes. As decisões mais recentes, proferidas em 2024 e 2025, demonstram que a controvérsia anterior foi superada. O Tribunal agora determina que, preenchidos os requisitos da Lei 14.454/22, a recusa do plano de saúde é indevida e abusiva.
"Em 22/9/2022, entrou em vigor a Lei 14.454/2022, estabelecendo, no § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998, as condições para a cobertura obrigatória, pelas operadoras de planos de saúde, de procedimentos e eventos não listados naquele rol."
Além disso, o STJ entende que a negativa de cobertura em desacordo com a nova lei pode gerar o dever de indenizar por danos morais, pois agrava a angústia do paciente em um momento de fragilidade:
"Nos casos em que a recusa indevida de cobertura de tratamento médico-hospitalar impõe ao usuário de plano de saúde um grau de sofrimento físico/psíquico que extrapola aquele decorrente do mero inadimplemento contratual, atingindo direito da personalidade, fica demonstrada a ocorrência de danos morais e caracterizado o direito à reparação."
Casos específicos, como tratamentos oncológicos, recebem proteção ainda maior. Nesses, a recusa é considerada abusiva mesmo quando o medicamento é de uso off-label (indicado para finalidade diferente da prevista na bula), desde que haja respaldo médico e científico para a indicação. Para o caso específico de medicamentos de alto custo, veja nosso guia detalhado sobre tutela judicial de medicamento de alto custo; quando a negativa envolver procedimento cirúrgico, consulte o material sobre o que fazer quando o plano de saúde nega cirurgia.
4. Linha do tempo: como o cenário evoluiu
| Momento | O que aconteceu |
|---|---|
| Até junho de 2022 | Debate intenso na jurisprudência sobre o rol ser taxativo ou exemplificativo. Insegurança jurídica significativa. |
| Junho de 2022 | STJ, no EREsp 1.886.929/SP, firma entendimento de que o rol é, em regra, taxativo. Pacientes ficam mais vulneráveis. |
| 22 de setembro de 2022 | Entra em vigor a Lei nº 14.454/2022, acrescentando o § 13 ao art. 10 da Lei 9.656/98. Rol passa a ser referência, com critérios objetivos para cobertura fora dele. |
| 2024 e 2025 | STJ aplica reiteradamente a nova lei. Julgados como o REsp 2.165.234/RJ e o AREsp 2.863.734/PR (ambos publicados em 05/05/2025) consolidam a proteção ao paciente. |
| 2026 | Cenário pacificado. A negativa que não observa os critérios da Lei 14.454/22 é abusiva e pode gerar tutela de urgência e indenização. |
5. Guia prático para o paciente em 2026
Se você recebeu indicação médica de tratamento que não consta no rol da ANS, o caminho para obter a cobertura é o seguinte:
Passo 1 — Relatório médico detalhado
Solicite ao médico assistente um laudo completo, contendo: diagnóstico (com CID), histórico do tratamento, justificativa técnica para o procedimento ou medicamento indicado, e — quando aplicável — fundamentação sobre a inexistência ou ineficácia de alternativas no rol da ANS. Quanto mais robusto o relatório, mais sólida será a probabilidade do direito em juízo.
Passo 2 — Evidência científica
Reúna provas que cumpram os requisitos do § 13 do art. 10 da Lei 9.656/98. Podem incluir:
- Artigos científicos publicados em revistas indexadas;
- Estudos clínicos e meta-análises;
- Recomendações da Conitec, quando existirem;
- Recomendações de órgãos internacionais de renome em avaliação de tecnologias em saúde (NICE/Reino Unido, FDA/Estados Unidos, EMA/Europa, entre outros), desde que aprovadas também para seus nacionais.
Passo 3 — Solicitação formal à operadora
Apresente o laudo médico e as evidências científicas à operadora e solicite formalmente, por escrito, a autorização para o tratamento. Exija a negativa formal por escrito com a justificativa, caso a operadora recuse. Esse documento será essencial para a ação judicial.
Passo 4 — Ação judicial com tutela de urgência
Em caso de negativa, o caminho é o ajuizamento de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização, com pedido de tutela de urgência (art. 300 do CPC). Os requisitos são:
- Probabilidade do direito — demonstrada pela documentação médica e pelo preenchimento dos critérios da Lei 14.454/22;
- Perigo de dano — comprovado pelo risco de agravamento da doença ou prejuízo à saúde do paciente.
Com a nova lei e o respaldo da jurisprudência recente do STJ, as chances de obter a liminar e, ao final, decisão favorável, são elevadas.
6. Quando cabe pedido de dano moral
Conforme o entendimento do STJ no AREsp 2.863.734/PR, a recusa indevida de cobertura que cause sofrimento físico ou psíquico para além do mero descumprimento contratual, atingindo direitos da personalidade, autoriza indenização por dano moral. Os valores variam conforme a gravidade do caso, sendo majorados quando há risco grave à vida, atraso significativo no tratamento ou conduta especialmente reprovável da operadora.
7. Erros comuns que prejudicam o resultado
- Aceitar a negativa verbal, sem exigir documento formal com a justificativa.
- Relatório médico genérico, sem CID, sem justificativa técnica e sem demonstrar o porquê do tratamento fora do rol.
- Ausência de evidência científica, mesmo quando facilmente disponível.
- Demora para procurar advogado, especialmente em casos com indicação de urgência.
- Pagamento particular sem documentação, dificultando o ressarcimento posterior.
Conclusão
Em 2026, o debate sobre o rol da ANS está pacificado. Graças à Lei nº 14.454/2022, o paciente possui fundamentos legais sólidos para exigir que seu plano de saúde cubra tratamentos modernos e eficazes, mesmo que ainda não constem da lista da agência. A jurisprudência atual do STJ, expressa em julgados como o REsp 2.165.234/RJ e o AREsp 2.863.734/PR (ambos publicados em 05/05/2025), confirma essa proteção, garantindo não apenas o acesso à saúde, mas também o respeito aos direitos do consumidor.
A negativa que ignora os critérios objetivos da Lei 14.454/22 é, atualmente, indevida e abusiva — e pode ensejar não só a obrigação de cobertura imediata, como também o pagamento de indenização por danos morais.
